Die therapeutische Beziehung mit Narzissten

Bei der Therapie narzisstischer Patienten kommt der therapeutischen Beziehungsgestaltung eine eminent wichtige Rolle zu. Zum einen muss der Therapeut ein Beziehungsangebot machen, das den Patienten ausreichend motiviert, eine Psychotherapie überhaupt anzunehmen und zu nutzen. Zum anderen ist die therapeutische Beziehung im Sinne der Übertragung (bzw. Problemaktualisierung) eine psychotherapeutische Intervention sui generis.

Narzisstische Patienten in der Therapie gleichen einem Porschefahrer, der durch sein rücksichtsloses Fahren in Schwierigkeiten geraten ist und eher widerwillig um Hilfe nachsucht. Da wir als Therapeuten keine Polizisten sind, die strafende Funktion ausüben, dürfen wir nicht missbilligend vor dem Auto stehen bleiben, sondern müssen uns zu dem Fahrer in seinen Porsche setzen, um mit ihm in Kontakt zu kommen. Erst dann werden wir auch mehr sehen als einen rücksichtslosen Fahrer in einem rasanten und teuren Auto. Das Verhalten von uns Therapeuten auf dem Beifahrersitz, sprich die therapeutische Beziehungsgestaltung mit narzisstisch gestörten Patienten, aber in einem Artikel hinreichend zu beschreiben, ist ein unmögliches Unterfangen. Zu unterschiedlich sind die Patienten in ihrer Individualität, ihren Beziehungswünschen, ihrer Therapiemotivation, ihrer Fähigkeit und Motivation zur Beziehungsgestaltung.

Darüber hinaus weisen die individuellen Patienten eine oftmals beeindruckende Widersprüchlichkeit in ihren Bedürfnissen und Handlungen auf, die situativ eine spezifische Beziehungsgestaltung erfordern. So kann derselbe Patient zu einem Zeitpunkt eher still, zurückhaltend, abwartend sein, zu einem anderen Zeitpunkt weinend und hilflos vor dem Therapeuten sitzen, um dann auf einmal aggressiv und abwertend aufzutreten. Zudem gibt es zwischen und innerhalb der verschiedenen Therapieschulen sehr unterschiedliche Positionen zur Beziehungsgestaltung mit narzisstischen Patienten.

Das Verständnis des Therapeuten für die Symptomatik und Psychodynamik des narzisstischen Konflikts ist grundlegend für seine Fähigkeit, eine Beziehung zu diesen Patienten aufbauen zu können. Solange man das Leiden der Patienten nicht kennt, anerkennt und im Kontakt mit dem Patienten empathisch zu spüren vermag, solange man nicht versteht, welchen Ursprungs die narzisstischen Verhaltensweisen des Patienten sind und warum diese für ihn unmittelbar hilfreich sind, solange wird man mit dem narzisstischen Patienten keine positive Beziehung aufbauen können.

Die therapeutische Beziehung gilt als einer der wesentlichen Wirkfaktoren der Psychotherapie, und jede psychotherapeutische Schule hebt deren Bedeutung bei der Therapie von persönlichkeitsgestörten Patienten gesondert hervor. Um den Wirkfaktor der therapeutischen Beziehung zu verstehen, ist die Konzeptualisierung der Wirkfaktoren der Psychotherapie durch Klaus Grawe hilfreich, die das Ergebnis einer Metaanalyse von kontrollierten Wirksamkeitsstudien war. Zu den Wirkfaktoren gehören demnach:

  • Problemaktualisierung: In der Therapie werden die Probleme des Patienten aktiviert, das heißt, sie werden erlebbar.
  • Problemklärung: Die Therapie fördert die Einsicht des Patienten in die Bedingungsfaktoren (Ursprünge, Hintergründe, Motivationen, aufrechterhaltende Faktoren) seines problematischen Erlebens und Verhaltens.
  • Problemlösung: Dem Patienten werden Strategien und Techniken vermittelt, mit deren Hilfe er eine positive Erfahrung im Umgang mit seinen Problemen machen kann.
  • Ressourcenaktivierung: Die positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähigkeiten und Motivationen des Patienten werden in der Therapie genutzt bzw. gefördert.

Um die Wirkfaktoren bezüglich der therapeutischen Beziehung besser zu verstehen, seien zunächst allgemeine Ziele für die Therapie narzisstischer Patienten definiert. Hierzu gehören unter anderem

  • die Verbesserung der Beziehungsfähigkeit
  • die Integration von inkompatiblen Selbstschemata, insbesondere durch die Arbeit an verborgenen Bedürfnissen, und
  • ein Aufbau von adaptiven, bedürfnisorientierten Verhaltensweisen.

Viele narzisstische Patienten fürchten regelrecht, mit ihrem Problem in eine Psychoecke gezogen zu werden, in der dann all ihre bisherigen Ressourcen als narzisstische Fehlhandlungen eingestuft werden, ihnen der Segen der sogenannten Normalität und Durchschnittlichkeit gepredigt wird, ihnen eine Kommunikation über ihre Gefühle aufgedrängt wird, und dies alles von einem Therapeuten, dessen Aussehen, Auftreten und Haltung ihnen wohlmöglich fremd ist. Dies fühlt sich für die Patienten wie ein erzwungenes Umsteigen von einem Porsche auf einen VW Golf älteren Baujahrs an. Wenn man all dies ausreichend berücksichtigt hat, dann bleibt noch der Umstand, dass narzisstische Patienten auf der Suche nach positiven Reizen sind, beständig etwas Besonderes und Aufregendes erleben müssen und dass hieran gemessen eine Therapie rasch als langweilig und frustrierend erlebt wird. Diesen Patienten die Einnahme einer aktiven und motivierten Haltung zur Psychotherapie zu erleichtern, ist die wichtigste Aufgabe des Therapeuten, denn nur der Patient selbst kann einen Veränderungsprozess bewirken (oder aber eben scheitern lassen). Insofern ist der Patient kein Objekt von therapeutischen Techniken, sondern vielmehr ein aktives Subjekt, dem wir ein hilfreiches und motivierendes Beziehungsangebot machen. Wir Therapeuten sind, wie bereits gesagt, Beifahrer im Porsche des Patienten und versuchen, den Fahrer zu motivieren, sich rücksichtsvoller und vor allem auch hinsichtlich seiner verborgenen Bedürfnisse (zum Beispiel nach Zugehörigkeit und Kontakt) angemessener im Straßenverkehr zu verhalten. Im Mittelpunkt der therapeutischen Beziehung stehen deswegen die Begriffe der Kooperation und des Konsenses. Wir wollen mit dem Patienten ein grundsätzliches Verständnis für seine Probleme, seine Ziele und den Ablauf der Therapie erarbeiten.

Die meisten narzisstischen Patienten kommen wegen komorbider Erkrankungen, wie zum Beispiel einer Depression, einer Suchterkrankung oder in einer akuten Krise (zum Beispiel Arbeitsplatzverlust, Trennung) zum Therapeuten; manchmal kommen sie auch fremdmotiviert durch ihre frustrierten Partner(innen). Hilfebedürftig zu sein widerspricht aber ihrem narzisstischen Selbstbild, und somit beginnt die therapeutische Beziehung mit einem Erlebnis des Scheiterns aufseiten des Patienten. Allein deshalb wird er sich schwer damit tun, konkrete und längerfristige Ziele zu benennen und somit seine Bedürftigkeit offenzulegen. Er befindet sich eher in einer Lageorientierung als in einer Veränderungsorientierung, was sich unter anderem darin äußert, dass er eher ausgiebig über derzeitige Probleme oder Erfolge berichtet, als dass er einen Veränderungsprozess im Sinne einer Problemlösung aktiv anstrebt. Dass der Therapeut Ziele vorgibt, ist aber für den Patienten gleichermaßen inakzeptabel, da dieses Vorgehen sein Bedürfnis nach Individualität, Kontrolle und Autonomie verletzen würde. Es gilt also, dem Patienten einen gangbaren Weg in die Therapie zu ebnen, da bei den kleinsten Hürden bereits eine Frustration oder Kränkung und folglich ein Therapieabbruch droht. Dem Therapeuten verbleibt zu Beginn der Therapie somit nur, sich bezüglich der Ziele flexibel und unbestimmt zu verhalten, ohne den Patienten zu einer verbindlichen Haltung zu drängen. Wenn der Patient konkrete Ziele formuliert, dann sollten diese nach Möglichkeit vom Therapeuten übernommen werden, auch wenn diese Ziele in letzter Konsequenz nicht ideal erscheinen sollten (zum Beispiel Coaching bezüglich eines angeblichen Mobbings oder Beratung hinsichtlich des Umgangs mit der frustrierten Ehefrau). Im späteren Verlauf jedoch sollte der Therapeut den Patienten aber auf die fehlenden konkreten Ziele hinweisen und gemeinsam mit ihm nach solchen suchen; andernfalls würde die Therapie mit der Zeit im Sande verlaufen.

Vorsicht ist gegenüber den Therapiezielen geboten, die alleine dem Therapeuten aus seiner Weltsicht als angemessen und hilfreich erscheinen. So haben viele Therapeuten eine Tendenz, den Patienten aus seinem Porsche herausholen zu wollen, indem sie ihm einen Mittelklassewagen schmackhaft zu machen versuchen. Narzisstische Patienten werden jedoch nie das Mittelmaß mögen, im Gegenteil, sie haben eher Angst davor, dass der Therapeut sie in diese Richtung bewegen will. Es gibt kein Ziel, das man den Patienten oktroyieren könnte; jedes Ziel muss von dem Patienten selbst als attraktiv und sinnvoll erlebt werden. Der Therapeut tut folglich gut daran, das Bedürfnis des Patienten nach Eigenbestimmung als Ressource zu betrachten und nicht als ein Problemverhalten. Er setzt sich auf den Beifahrersitz des Porsche, aber der Patient bleibt am Steuer; und ein guter Beifahrer greift dem Fahrer während der Fahrt nicht ins Lenkrad! Es bleibt dem Geschick des Therapeuten überlassen, den Patienten hinsichtlich adaptiver Ziele im weiteren Therapieprozess günstig zu beeinflussen. Dies ist auch in der Regel besser möglich, sobald der Patient in Kontakt mit bislang vermiedenen Bedürfnissen kommt; aus diesen Bedürfnissen ergeben sich häufig positive Ziele, die der Patient auf einmal als attraktiv und erstrebenswert empfindet (zum Beispiel ein Bedürfnis nach Kontakt, Geborgenheit oder aber auch nach Freude und Entspannung). Nicht zu vergessen ist darüber, dass die Qualität einer therapeutischen Beziehung erwiesenermaßen auch von den Therapieerfolgen des Patienten abhängt. Insofern bietet sich gerade bei narzisstischen Patienten das Bearbeiten von kleinen und zeitnahen Zielen zum Beginn der Therapie und auch in deren Verlauf an. Dem Therapeuten sollte kein Ziel zu banal und oberflächlich sein, als dass er dessen Verfolgung auf Wunsch des Patienten nicht annehmen würde, solange es sich nicht um schwerwiegend dysfunktionale Ziele handelt.

Um einen narzisstischen Patienten längerfristig zu einer Therapie zu motivieren, ist zunächst eine Beziehungsgestaltung indiziert, welche die Bedürfnisse des Patienten im Sinne seiner interaktionellen Pläne befriedigt. Da diese Bedürfnisse bzw. Motive unter anderem darin bestehen, Kontrolle, Anerkennung und Bewunderung zu erlangen, muss der Therapeut eine komplementäre (motivorientierte) Beziehungsgestaltung anbieten. Hierbei versucht er, die Erlebnis- und Verhaltensweisen des Patienten aktiv wertzuschätzen, die erfolgreich, adaptiv, besonders, auf jeden Fall aber akzeptabel sind, ohne dass sie in einem zu direkten Zusammenhang mit seinem Problemverhalten stehen. Ein Therapeut sollte hierbei eine grundsätzliche Sympathie und Anerkennung für selbstbewusste, individuelle, dominante, erfolgsorientierte und eitle Menschen haben. Der Therapeut vermittelt dem Patienten also eine grundsätzliche Anerkennung seiner Person, seiner Besonderheiten und Leistungen und verhält sich nur bezüglich der leiderzeugenden Verhaltensexzesse und ‑defizite wertschätzend konfrontativ und veränderungsorientiert. Er wertschätzt die Eleganz und Fahreigenschaften des Porsche und problematisiert nur den rücksichtslosen Fahrstil des Fahrers. Diese komplementären Verhaltensweisen des Therapeuten werden häufig mit Ausdrücken wie „den Patienten narzisstisch füttern“ oder „den Patienten bauchpinseln“ belegt. Diese Beschreibungen sind abzulehnen, da sie zum einen nicht der Einstellung des Therapeuten entsprechen bzw. entsprechen sollten. Zum anderen ruft der Gebrauch solcher Redewendungen entsprechende abwertende Gedanken und Empfindungen beim Therapeuten bzw. beim Adressaten solcher Redewendungen hervor, was dem Anliegen einer Psychotherapie widerspricht. Außerdem geht es nicht darum, sich als Therapeut zu verstellen und den Patienten über ein künstliches Loben und unaufrichtige Akzeptanz etc. in einer falschen Sicherheit zu wiegen. Der Therapeut tritt dem Patienten immer als echte und authentische Person gegenüber; nur so kann er mit diesem eine vertrauensvolle Beziehung aufbauen.

Für die Therapie narzisstischer Patienten ist bei fortschreitender Therapie jedoch ein komplementärer Beziehungsaufbau ausschlaggebend, der sich von den erlebbaren interaktionellen Verhaltensweisen der Patienten abwendet, um sich den häufig verborgenen bzw. vermiedenen Bedürfnissen des Patienten zuzuwenden. Wir beschäftigen uns also nicht mit dem Porsche, sondern mit seinem Fahrer, der mehr als ein Porschefahrer ist und sich bislang hinter den getönten Scheiben seines Sportautos versteckt hat. Die Komplementarität bezüglich des narzisstischen Interaktionsstiles hat ja nicht zuletzt das Ziel, einen tieferen Zugang zu den verborgenen Motivstrukturen des Patienten zu gewinnen. Rainer Sachse hat hierfür die Begriffe der Spielebene und der Motivebene geprägt und damit die Ebene der gestörten, narzisstischen Interaktionen (Spielebene) von der Ebene der adaptiven, jedoch häufig verborgenen Motive (Motivebene) unterschieden. Diese Art der komplementären Beziehungsgestaltung bezieht sich demnach auf die Motivebene des Patienten, die er nicht interaktionell zu erkennen gibt, sondern die er durch narzisstische Verhaltensweisen im Sinne einer Ersatzbefriedigung kompensiert (Spielebene). Der Therapeut verhält sich zu den adaptiven Bedürfnissen der Motivebene des Patienten komplementär, sodass der Patient eine Befriedigung zentraler Beziehungsmotive erlebt; er fühlt sich verstanden und unterstützt und erlebt weniger Schamgefühle. Dieses positive Erleben kann die Therapiemotivation und die Bereitschaft zur Öffnung fördern und die Notwendigkeit eines narzisstischen Verhaltens reduzieren. Allerdings stehen diesem bedürfnisorientierten Vorgehen die hierdurch gleichermaßen aktivierten Schamgefühle des Patienten entgegen. Allein ein Bedürfnis zu haben und dies sogar gegenüber dem Therapeuten zu äußern, ist schamauslösend. Hier können die Selbstoffenbarung des Therapeuten hinsichtlich seiner entsprechenden Bedürfnisse und die Normalisierung eines bedürftigen Zustandes sehr hilfreich sein. Cum grano salis kann man auch die Beziehungsgestaltung des Reparentings (begrenzte elterliche Fürsorge) aus der Schematherapie mit der komplementären Beziehungsgestaltung gleichsetzen. Die Schematheorie hat in einer eigenen Terminologie eine von vielen therapeutischen Seiten vertretene Auffassung der Konzeptualisierung des Verhaltens persönlichkeitsgestörter Patienten formuliert.

(© Prof. Dr. Claas-Hinrich Lammers)